摘要 : 目的 分析某三级医院病案首页的质量，发现存在的问题，有针对性的进行整改，持续提高病案首页质量。方法 随机抽调该院 2021 年 7-12 月份出院病历 708 份，根据《安徽 省病历书写规范》和国卫办医发[2016]24 号文《住院病案首页数据填写质量规范》制定病案首页检查表，组织检查组，进行评价分析。结果 708 份病历中，存在首页缺陷的病历 444 份，占 62.71%。444 份缺陷病历中诊断信息缺陷 508 条，占 89.12%；患者基本信息缺陷 17 例，占 2.98%；住院信息缺陷 6 例，占 1.05%；附页缺陷 39 例，占 6.84%。主要诊断选择错误 45 例，占 8.86%； 其他诊断漏填写 137 例，占 26.97%；手术操作漏填写 168 例，占 33.07%；其他诊疗错误 158 例，占 31.10%。结论 医务人员对病历书写的重视程度不够，医疗规范掌握不熟悉，培训落实 不到位等是导致病案首页质量缺陷的主要原因。有目的的针对性整改，有利于提高病案首页质量。
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